22‏/4‏/2013

تصريح بحادثة مدرسية








‹‹  تصريح بحادثة مدرسية ››



التلميذ(ة) المصاب(ة)
المؤسسة: ....................................
الاسم والنسب: ...............................................................................
رقم التسجيل: .............................
القسم: ....................................................
العنوان: ...................................................................................................... 



  المكلف(ة)  بالحراسة:
السيد(ة): ..............................
.رقم التأجير: ................

    


بصفته(ا): ................










يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
بالمكان التالي: ......................................................................
على الساعة: ................
ظروف الحادث: ...........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................

إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:



شهود الحادث:

القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:











القسم: ................



رقم التسجيل: ................




- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:




القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

الإمضاء:




تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................

بتاريخ: ................ ................
حرر في: ............. ................ ...................

إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:



يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.