‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››
|
|
التلميذ(ة) المصاب(ة)
|
|||||||||||||
المؤسسة: ....................................
|
الاسم والنسب: ...............................................................................
|
||||||||||||||
رقم التسجيل: .............................
|
القسم: ....................................................
|
||||||||||||||
العنوان: ......................................................................................................
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
|
|||||||||||||||
بالمكان التالي: ......................................................................
|
على الساعة: ................
|
||||||||||||||
ظروف الحادث: ...........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
|
|||||||||||||||
إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:
|
|
||||||||||||||
|
|
شهود الحادث:
|
|||||||||||||
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
1- الاسم
والنسب: ....................................................
|
|||||||||||||
شهادته:
.....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
|
|||||||||||||||
الإمضاء:
|
|
|
|||||||||||||
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
- الاسم
والنسب:
....................................................
|
|||||||||||||
شهادته:
.....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
|
|||||||||||||||
الإمضاء:
|
|
|
|||||||||||||
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
1- الاسم
والنسب:
....................................................
|
|||||||||||||
شهادته:
.....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
|
|||||||||||||||
الإمضاء:
|
|
|
|||||||||||||
تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
|
|||||||||||||||
بتاريخ: ................ ................
|
حرر في: ............. ................ ...................
|
||||||||||||||
|
إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:
|
|
|||||||||||||
يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث
وموقع المكلف بالحراسة.
|